怎樣遏制不合理用藥、住院、檢查等現(xiàn)象，讓醫(yī)保基金發(fā)揮最大效應(yīng)？江陰的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)將醫(yī)?；疬\(yùn)行監(jiān)測(cè)、醫(yī)保管理方案執(zhí)行等外包”給保險(xiǎn)公司，由衛(wèi)生部門進(jìn)行監(jiān)管，提升了醫(yī)保服務(wù)的效率和公平性。記者昨天獲悉，兩年來(lái)，在同等籌資水平下，住院實(shí)際補(bǔ)償比例比周邊地區(qū)高4個(gè)百分點(diǎn)、次均醫(yī)療費(fèi)用比無(wú)錫市區(qū)低約1000元、經(jīng)辦費(fèi)用亦比周邊縣（市）政府節(jié)省約60%，新農(nóng)合的江陰模式”已被列入全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革四大樣本之一。
傳統(tǒng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)由政府職能部門管理，即社保部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院核定年度醫(yī)?；鹬Ц犊傤~，由醫(yī)院依此控制就診人次、控制診療成本等，衛(wèi)生、社保部門再進(jìn)行抽查。僅靠人力抽查，難以全面有效監(jiān)管不合理用藥、診療等現(xiàn)象，也難以推動(dòng)大醫(yī)院合理收治病人、留足醫(yī)療資源保障急重病人就診，政府對(duì)每家醫(yī)院核定的基金額度也缺少精算支持。而保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)經(jīng)辦，更專業(yè)化、精細(xì)化，政府也能更好地發(fā)揮‘管’的效應(yīng)。”太保壽險(xiǎn)無(wú)錫分公司副總經(jīng)理李亞杰說(shuō)。
江陰市政府2001年委托太平洋人壽保險(xiǎn)公司管理醫(yī)?；穑?jīng)過(guò)不斷調(diào)整，形成了有效運(yùn)行體系：太保人壽成立業(yè)管中心，對(duì)下一年度基金使用效率目標(biāo)等提出專業(yè)化建議，政府綜合其建議及衛(wèi)生部門、醫(yī)院意見后確定醫(yī)保管理方案，太保人壽依此與各醫(yī)院簽訂并執(zhí)行服務(wù)協(xié)議，依托其專業(yè)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)，衛(wèi)生部門進(jìn)行監(jiān)管。
這一模式明確了醫(yī)療服務(wù)量化指標(biāo)，促使醫(yī)院更好地自控”。今年，江陰新農(nóng)合”對(duì)該市人民醫(yī)院醫(yī)保基金實(shí)行總額預(yù)付和按病種付費(fèi)，醫(yī)院若違反協(xié)議，如參合者赴外市三級(jí)醫(yī)院就診的急重病人次、住院醫(yī)療費(fèi)用總額等高于核定標(biāo)準(zhǔn)，則要承擔(dān)超支部分。這促使該院將各項(xiàng)指標(biāo)按月分解至各醫(yī)務(wù)科室，并與醫(yī)生薪酬掛鉤。一季度，該院首次出現(xiàn)三降”現(xiàn)象，即醫(yī)療次均費(fèi)用下降3%，到市外三級(jí)醫(yī)院就診的危重急癥病人人次下降8%，常見病、多發(fā)病人收治率下降近2%，提高了醫(yī)療資源合理利用程度。
利用完善的網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管到每家醫(yī)院、每名醫(yī)生，提升了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。太保人壽對(duì)該市32家醫(yī)院及196家衛(wèi)生服務(wù)站病人就診情況進(jìn)行網(wǎng)上監(jiān)測(cè)，經(jīng)電腦系統(tǒng)分析、實(shí)地調(diào)查后，和衛(wèi)生部門一起對(duì)不合理診療等排名前列的有關(guān)醫(yī)生、藥商進(jìn)行告誡，嚴(yán)重的將取消其新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)師資格，藥品將不再列入新農(nóng)合藥品目錄。去年1-5月，就有頭孢西丁鈉注射液等一批藥品經(jīng)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)有明顯濫用現(xiàn)象，涉及新農(nóng)合基金1800萬(wàn)元，最終或被調(diào)整為自費(fèi)藥品，或調(diào)整進(jìn)入醫(yī)?；饒?bào)銷范圍的藥品規(guī)格。（未雪）
